各種申請書ダウンロード
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加入・喪失などの手続き
＊個人番号が記入されますので、必ず簡易書留などの記録が残る郵便で送付してください。
＊添付書類がありますので、ご不明な点は組合までお問い合わせください。
組合へ加入するとき
組合を資格喪失するとき
住所又は氏名に変更があったとき
被保険者証を紛失したとき
個人番号（マイナンバー）に変更があったとき
保険給付
＊個人番号が記入されますので、必ず簡易書留などの記録が残る郵便で送付してください。
＊添付書類がありますので、ご不明な点は組合までお問い合わせください。
＊高額療養費・傷病手当金・出産育児一時金(差額)は、組合から該当者へ申請書を送付します。
療養費の支給申請を行うとき
出産育児一時金の支給申請を行うとき(直接支払制度を利用しない場合）
国民健康保険限度額適用認定申請書
＊市町村民税・県民税非課税の方は、組合までご連絡ください。
葬祭費の支給申請を行うとき
移送費の支給申請を行うとき
第三者行為(交通事故、けんかなど)の届出を行うとき
＊交通事故など、第三者の行為によって受けた傷病の治療費は、加害者が負担するのが原則です。しかし、その賠償が遅れるときなどは、被保険者証で治療を受けることができますが、その費用は加害者に代わり一時的に立て替えるだけで、組合があとから加害者へ請求します。
＊ただし、示談をした場合には組合が加害者に請求できなくなる場合がありますので、示談の前に必ず組合まで連絡してください。
＊交通事故にあったら警察に届け出をするとともに、被保険者証で治療を受ける場合は、必ず組合にも届け出てください。
- 傷病届
- 交通事故証明書(交通事故の場合）
- 事故発生状況報告書(交通事故の場合）
- 念書
- 誓約書
保健事業
＊添付書類がありますので、ご不明な点は組合までお問い合わせください。
人間ドックを受診し助成金の申請を行うとき
- 人間ドック助成費支給申請書（受診報告書）【第27号様式】 → 組合事務所へ提出
- 記入方法（PDF）
- 質問票（特定健診対象者） → 組合事務所へ提出
- 人間ドック受診結果表（コピー）（特定健診対象者） → 組合事務所へ提出
＊特定健診受診率向上のため、４０歳～７４歳の方（今年度４０歳になる３９歳の方も含みます。）は人間ドック受診結果表（コピー）及び質問票を一緒に提出していただくようご協力をお願いいたします。
肝炎検査を実施し助成金の申請を行うとき
- 肝炎検査助成費支給申請書（検査報告書）【第28号様式】 → 組合事務所へ提出
- 記入方法（PDF）
診療所（勤務先）で行う健康診断を受診し助成金の申請を行うとき
- 健康診断助成申込書【第29号様式-1】 → 支部事務所へ提出
インフルエンザの予防接種を受診し助成金の申請を行うとき
- インフルエンザ予防接種助成申込書【第30号様式-1】 → 支部事務所へ提出
肺炎球菌ワクチン予防接種を受診し助成金の申請を行うとき
- 肺炎球菌ワクチン予防接種助成費支給申請書【第70号様式】 → 組合事務所へ提出
- 記入方法（PDF）
B型肝炎ワクチンの予防接種を受診し助成金の申請を行うとき
- B型肝炎ワクチン予防接種助成費支給申請書【第72号様式】 → 組合事務所へ提出
- 記入方法（PDF）
がん検診を受診し助成金の申請を行うとき
- がん検診助成費支給申請書【第73号様式】 → 組合事務所へ提出
- 記入方法（PDF）
健康冊子「ＱｕｐｉｏＰｌｕｓ」の作成を希望しないとき
死亡見舞金の支給申請を行うとき(後期高齢者組合員がお亡くなりになった場合)
- 死亡見舞金支給申請書【第71号様式】 → 組合事務所へ提出
- 記入方法（PDF）
勤務先で歯科健診を実施し、助成金の申請を行うとき
- 歯科健診助成費支給申請書【第74号様式】 → 組合事務所へ提出
- 歯科健康診査票