静岡県歯科医師国民健康保険組合
Shizuoka Prefecture Dental Physician National Health Insurance Society

静岡県歯科医師
国民健康保険組合

保険給付(※後期高齢者組合員には適用されません。)

療養の給付(自己負担割合)

本人負担割合(就学児童から70歳未満)
3割
未就学児童の負担割合
2割
前期高齢者(70歳から75歳未満)負担割合
所得・誕生日に応じて1割~3割

高額療養費

(現物払い、限度額適用・標準負担額減額認定証を利用する場合)
 医療機関の窓口で「限度額適用認定証」(非課税世帯の場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)を被保険者証と共に提示することで、1ヶ月の窓口支払い額が入院・外来毎に自己負担限度額までになります。
※「認定証」が必要な方は、当組合までお問い合わせください。
※前期高齢者(70~74歳)の方は、被保険者証と共に「前期高齢受給者証」を提示することで、1ヶ月の窓口支払い額が自己負担限度額までになります。
ただし、下記の区分Ⅰ、Ⅱに該当する方は、「限度額適用認定証」を医療機関の窓口へ提示していただく必要があります。
該当される方には「限度額適用認定証申請書」を送付していますので、当組合宛てに申請をお願いします。
(償還払いの取り扱いの場合)
 医療機関の窓口で1ヶ月に支払った額が一定の限度額(世帯の所得によって異なります。)を超えると、その超えた分について組合から払い戻しを受けることができます。
 該当される方には、当組合から申請書を送付します。
自己負担限度額
(70歳未満)
区 分 所得要件
(世帯所得)
ひと月あたりの自己負担限度額
<多数回該当の場合>
旧ただし書き所得
901万円超
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
<多数回該当:140,100円>
旧ただし書き所得
600万円~901万円以下
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
<多数回該当:93,000円>
旧ただし書き所得
210万円~600万円以下
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
<多数回該当:44,400円>
旧ただし書き所得
210万円以下
57,600円
<多数回該当:44,400円>
住民税非課税 35,400円
<多数回該当:24,600円>

(70~74歳)
所得区分 自己負担限度額 年4回目以降の限度額
個人単位
(外来のみ)
世帯単位
(入院・外来を合算)
課税所得690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
課税所得380万円以上 252,600円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
課税所得145万円以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一  般 18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円  
低所得者Ⅰ 15,000円
【高額医療・高額介護合算療養費制度】
 世帯(当組合加入者)全員の1年間(8月~翌年7月)に支払った医療費と介護サービス費の合算額が下記の表の算定基準額(自己負担限度額)を超えたとき、申請によりその超えた額を医療保険と介護保険の両方から、それぞれ自己負担額の比率に応じて支給されます。(世帯全員が 70歳未満の世帯の場合又は 70歳未満の方と 70歳以上の方がいる世帯の場合)
算定基準額(自己負担限度額)
所得区分 所得要件
(世帯所得)
旧ただし書き所得
901万円超
旧ただし書き所得
600万円~901万円以下
旧ただし書き所得
210万円~600万円以下
旧ただし書き所得
210万円以下
住民税非課税
〈注意事項〉
【手続きの流れ】

療養費の支給

 次のような場合で医療費の全額を支払ったときは、組合に申請すると保険で認められる範囲で、支払った額から自己負担金相当額を差し引いた額を支給します。
次のようなとき 申請書 申請に必要なもの
急病その他やむを得ない理由で被保険者証を提示できず、保険給付が受けられなかったとき 療養費支給申請書 1 診療内容明細書
2 領収書
海外旅行中などで国外で診療を受けたとき
(日本国内で保険診療の対象になっているものは帰国後、給付の範囲で支給します)
療養費支給申請書 1 診療内容明細書
2 明細な領収書
3 外国語で書かれている場合は日本語の翻訳文
(翻訳者の住所、氏名も記載)
4 調査に関わる同意書
5 パスポートなど
(ご注意)旅行先に持参していただくため必ず事前にご連絡ください。
医師が必要と認めてコルセット・眼鏡などの治療用補装具を作ったとき 療養費支給申請書 1 医師の意見書(作成指示書)
2 領収書(費用と明細の記載のあるもの)
3 装具装着証明書(一部の装具を除く)
4 靴型装具に係る支給申請の場合、当該装具の写真
医師の同意を得て、はり・きゅう・マッサージの施術を受けたとき 療養費支給申請書 1 医師の同意書
2 施術内容明細書
3 領収書
輸血に生血を使ったとき
(親族から血液を提供された場合を除く)
療養費支給申請書 1 医師の理由書
2 輸血用生血液受領証明書
3 血液提供者の領収書
柔道整復師の施術を受けたとき※
(治療院にて自己負担金だけの支払いで済みます)
療養費支給申請書 1 領収書(明細のわかるもの)
※柔道整復師の施術を受けるときの注意事項

訪問看護療養費の支給

 在宅医療を受ける必要があると医師が認めた難病患者や重度の障がいのある方が、訪問看護ステーションなどを利用したとき、利用料を支払うだけで残りは組合が施設へ支払います。
  1. 訪問看護ステーションなどを利用する場合は、被保険者証を提示してください。
  2. 交通費は自己負担となります。

移送費の支給

 病気やケガで移動が著しく困難な患者が、緊急その他やむを得ない事情により医師の指示で移送されたとき支給します。
支給金額
実費又は組合が認めた額
申請書
移送費支給申請書
(組合にご連絡いただければお送りします)
添付書類
①医師の意見書 ②領収書

特定疾病の給付

 厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病や人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の方は「特定疾病療養受療証」を提示すれば、一つの医療機関で1ヶ月の自己負担の限度額が1万円(ただし人工透析を必要とする上位所得者の方は2万円)になります。
※該当する方は組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受けてください。

国保で診療を受けられない場合

 次のような場合は、保険診療を受けられなかったり制限されることがあります。
【保険診療外のもの】
●保険のきかない診療、差額ベッド代など ●健康診断 ●予防注射 ●美容を目的とする整形手術、歯列矯正 ●正常な妊娠、出産など ●歯科診療で、特殊材料などを使用したときの「差額診療」や「自由診療」
【制限されるもの】
●犯罪を犯したときや故意による病気やケガ(自殺未遂等も含む)
●けんかや泥酔などによる病気やケガ
【その他】
● 業務上の病気やケガは、労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。

出産育児一時金の支給

 被保険者が分娩したとき(妊娠85日以上の死産・流産を含む)、組合員に支給します。
 ただし、他の健康保険から出産育児一時金の支給を受ける方(健康保険などから支給を受けることのできる条件:健康保険などの加入期間が1年以上あり、退職後半年以内に分娩した場合)には、組合から支給しません。
 なお、退職などで資格を喪失した後の出産についても組合からは支給しませんのでご注意ください。
支給金額
一児につき450,000円
【出産育児一時金の医療機関などへの支払制度について】
 被保険者の経済的負担を軽減するため、歯科医師国保から直接、医療機関などに出産育児一時金を支払うことができます。
この直接支払いにより、被保険者は出産費用を事前に用意する負担が少なくなります。
(ご注意)法定額(42万円、産科医療補償制度の対象外の場合は、40.4万円)を超える場合は、超えた額が医療機関・産院から被保険者に請求されます。
なお、組合の出産育児一時金は上記のとおり45万円のため、その差額を組合へ申請することにより、組合から組合員に支給します。
Q 出産のために仕事を休み給料を受けられないとき、何か手当金などが支給される制度はありますか?
A 分娩時に出産育児一時金(一児につき45万円)が支給されますが、その他の休職中の手当の支給はありません。

葬祭費の支給

 被保険者が死亡されたときは、葬祭を行った方に対して次の金額を支給します。
支給金額
組合員(甲1種、乙1・2種) 200,000円
家族 100,000円
申請書
葬祭費支給申請書
添付書類
死亡診断書又は埋(火)葬許可証のコピー

傷病手当金の支給

 甲1種組合員及び乙1・2種組合員(当組合加入後、6ヶ月を経過した方)が療養のため被保険者証を使って入院したときは、傷病手当金が支給されます。
支給金額
甲1種組合員
乙1種組合員
入院1日につき5,000円 180日を限度
(限度額90万円)
乙2種組合員 乙2種組合員入院1日につき3,000円  90日を限度
(限度額27万円)
申請書
傷病手当金支給申請書(該当者をレセプトより抽出し、組合から申請書をお送りします)
添付書類
必要ありません。

自家診療の給付制限

 当組合に所属(加入)している保険医療機関は、当分の間、甲1種組合員及び乙1・2種組合員と、甲1種組合員及び後期高齢者甲種組合員の家族の自家診療に係る歯科診療費の保険請求は行わない、と内規で定めています。