静岡県歯科医師国民健康保険組合
Shizuoka Prefecture Dental Physician National Health Insurance Society

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静岡県歯科医師
国民健康保険組合
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保険給付(※後期高齢者組合員には適用されません。)

療養の給付(自己負担割合)

本人負担割合(就学児童から70歳未満)
3割
未就学児童の負担割合
2割
前期高齢者(70歳から75歳未満)負担割合
所得・誕生日に応じて2割～3割

高額療養費

１ヶ月（初日～末日）の医療費の自己負担額が（国の定める）一定の自己負担限度額※を超えたとき、超えた額を支給します。
※自己負担限度額は世帯の所得によって異なりますので、当組合へ届出いただいている個人番号（マイナンバー）から情報照会を行い計算します。しかし、所得・課税情報の取得ができない方がおりますと、市役所等で簡易申告等の所得の申告を行っていただく必要があります。
申請方法
・償還払いを利用する場合
      ①医療機関窓口にて自己負担分（３割もしくは２割）を支払う。
      ②高額療養費に該当する方には、当組合から申請書を送付する。
      ③申請書を当組合へ提出する。
      添付書類：窓口支払の領収書のコピー
・限度額適用認定証を利用する場合
　マイナ保険証を提示すれば、限度額認定証の情報をオンラインで確認することができるので、事前申請が不要となります。
マイナ保険証をぜひご利用ください。
※医療機関によっては、対応していない場合があります。
受診する医療機関へご確認ください。
※所得が不明な方（学生や未申告）がいる世帯は、限度額適用認定証の情報が上限となっております。所得不明者がいる世帯にはご連絡しておりますので、ご不明な点は、当組合までお問い合わせください。
「限度額適用認定証」の交付を希望する場合は、以下の手順のとおり「限度額適用認定証」の交付申請を行ってください。
［手順］
      ①当組合へ限度額適用認定申請書[第67号様式]を提出する。
      ②当組合から「限度額適用認定証」を交付する。
      ③医療機関窓口にて支払の際、「限度額適用認定証」を被保険者証と共に提示する。
※保険料を滞納していると、「限度額適用認定証」の交付は受けられません。
Q　「限度額適用認定証」を提示できなかった場合は、高額療養は申請できませんか？
A　窓口で請求された医療費をお支払いいただいた後、当組合から送付する「高額療養費支給申請書」で申請されますと、自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受けられます。（償還払い）
自己負担限度額
(70歳未満)
区　分 所得要件
(世帯所得)		 ひと月あたりの自己負担限度額
＜多数回該当の場合＞
ア 旧ただし書き所得
901万円超		 252,600円＋(総医療費－842,000円)×1％
＜多数回該当：140,100円＞
イ 旧ただし書き所得
600万円～901万円以下		 167,400円＋(総医療費－558,000円)×1％
＜多数回該当：93,000円＞
ウ 旧ただし書き所得
210万円～600万円以下		 80,100円＋(総医療費－267,000円)×1％
＜多数回該当：44,400円＞
エ 旧ただし書き所得
210万円以下		 57,600円
＜多数回該当：44,400円＞
オ 住民税非課税 35,400円
＜多数回該当：24,600円＞

(70～74歳)
所得区分 自己負担限度額 年4回目以降の限度額
個人単位
(外来のみ)		 世帯単位
(入院・外来を合算)
課税所得690万円以上 252,600円＋(医療費－842,000円)×1％ 140,100円
課税所得380万円以上 252,600円＋(医療費－558,000円)×1％ 93,000円
課税所得145万円以上 80,100円＋(医療費－267,000円)×1％ 44,400円
一　　般 18,000円
(年間上限14.4万円)		 57,600円 44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円  
低所得者Ⅰ 15,000円
【高額医療・高額介護合算療養費制度】
　世帯(当組合加入者)全員の1年間(8月～翌年7月)に支払った医療費と介護サービス費の合算額が下記の表の算定基準額(自己負担限度額)を超えたとき、申請によりその超えた額を医療保険と介護保険の両方から、それぞれ自己負担額の比率に応じて支給されます。(世帯全員が 70歳未満の世帯の場合又は 70歳未満の方と 70歳以上の方がいる世帯の場合)
算定基準額(自己負担限度額)
所得区分 所得要件
(世帯所得)
ア 旧ただし書き所得
901万円超
イ 旧ただし書き所得
600万円～901万円以下
ウ 旧ただし書き所得
210万円～600万円以下
エ 旧ただし書き所得
210万円以下
オ 住民税非課税
〈注意事項〉
【手続きの流れ】

療養費の支給

　次のような場合で医療費の全額を支払ったときは、組合に申請すると保険で認められる範囲で、支払った額から自己負担金相当額を差し引いた額を支給します。
次のようなとき 申請書 申請に必要なもの
急病その他やむを得ない理由で被保険者証を提示できず、保険給付が受けられなかったとき 療養費支給申請書 1 診療内容明細書
2 領収書
海外旅行中などで国外で診療を受けたとき
(日本国内で保険診療の対象になっているものは帰国後、給付の範囲で支給します)		 療養費支給申請書 1 診療内容明細書
2 明細な領収書
3 外国語で書かれている場合は日本語の翻訳文
(翻訳者の住所、氏名も記載)
4 調査に関わる同意書
5 パスポートなど
(ご注意)旅行先に持参していただくため必ず事前にご連絡ください。
医師が必要と認めてコルセット・眼鏡などの治療用補装具を作ったとき 療養費支給申請書 1 医師の意見書(作成指示書)
2 領収書(費用と明細の記載のあるもの)
3 装具装着証明書(一部の装具を除く)
4 靴型装具に係る支給申請の場合、当該装具の写真
医師の同意を得て、はり・きゅう・マッサージの施術を受けたとき 療養費支給申請書 1 医師の同意書
2 施術内容明細書
3 領収書
輸血に生血を使ったとき
(親族から血液を提供された場合を除く)		 療養費支給申請書 1 医師の理由書
2 輸血用生血液受領証明書
3 血液提供者の領収書
柔道整復師の施術を受けたとき※
(治療院にて自己負担金だけの支払いで済みます)		 療養費支給申請書 1 領収書(明細のわかるもの)
※柔道整復師の施術を受けるときの注意事項

訪問看護療養費の支給

　在宅医療を受ける必要があると医師が認めた難病患者や重度の障がいのある方が、訪問看護ステーションなどを利用したとき、利用料を支払うだけで残りは組合が施設へ支払います。
  1. 訪問看護ステーションなどを利用する場合は、被保険者証を提示してください。
  2. 交通費は自己負担となります。

移送費の支給

　病気やケガで移動が著しく困難な患者が、緊急その他やむを得ない事情により医師の指示で移送されたとき支給します。
支給金額
実費又は組合が認めた額
申請書
移送費支給申請書
(組合にご連絡いただければお送りします)
添付書類
①医師の意見書　②領収書

特定疾病の給付

　厚生労働大臣が指定する特定疾病(血友病や人工透析が必要な慢性腎不全、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症)の方は「特定疾病療養受療証」を提示すれば、一つの医療機関で1ヶ月の自己負担の限度額が1万円(ただし人工透析を必要とする上位所得者の方は2万円)になります。
※該当する方は組合に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受けてください。

国保で診療を受けられない場合

　次のような場合は、保険診療を受けられなかったり制限されることがあります。
【保険診療外のもの】
●保険のきかない診療、差額ベッド代など　●健康診断　●予防注射　●美容を目的とする整形手術、歯列矯正　●正常な妊娠、出産など　●歯科診療で、特殊材料などを使用したときの「差額診療」や「自由診療」
【制限されるもの】
●犯罪を犯したときや故意による病気やケガ(自殺未遂等も含む)
●けんかや泥酔などによる病気やケガ
【その他】
● 業務上の病気やケガは、労災保険が適用されるか、労働基準法に従って雇主の負担となります。

出産育児一時金の支給

　被保険者が出産したとき（妊娠4ヶ月を超えた死産・流産含む）、組合員に支給します。
　ただし、他の健康保険から出産育児一時金の支給を受ける方（健康保険などの加入期間が１年以上あり、退職後半年以内に分娩した場合）には、当組合から支給しません。
　なお 、退職などで資格を喪失した後の分娩につきましては、当組合から出産育児一時金の費用は支給できませんのでご注意ください。
支給金額
　一児につき53万円（令和5年4月以降の出産）
※令和5年3月31日までの出産については、一児につき45万円
申請方法
・償還払い･･･被保険者が出産費用の全額を医療機関へ支払った後、当組合へ出産育児一時金（53万円）の支給申請を行っていただきます。
　添付書類：出産育児一時金支給申請書、窓口支払の領収書のコピー、同意書のコピー
・直接支払制度･･･出産費用に出産育児一時金を充てることができる制度です。
　［直接支払制度申請手順］
      ①被保険者は、出産する医療機関と直接支払制度を利用する旨の同意を取り交わす。
      ②医療機関は、出産費用請求時に出産育児一時金分（医療機関では50万円まで）を差し引いた残りを被保険者へ請求する。
      ③医療機関が出産育児一時金を当組合へ請求する。
      ④当組合で規定する出産育児一時金（53万円）と医療機関からの請求は、必ず差額が生じるので、当組合へ医療機関から出産費用の請求がきた後、組合員へ「出産育児一時金差額申請書」を送付する。（出産日から差額分の申請書送付までは、2ヶ月以上かかります。）
      ⑤組合員は、出産育児一時金差額申請を当組合へ提出する。
・受取代理制度･･･この制度を利用する場合、組合員から当組合へ事前申請手続きが必要となります。当組合までご連絡をお願いいたします。

葬祭費の支給

　被保険者が死亡されたときは、葬祭を行った方に対して次の金額を支給します。
支給金額
組合員(甲1種、乙1・2種) 200,000円
家族 100,000円
申請書
葬祭費支給申請書
添付書類
死亡診断書又は埋(火)葬許可証のコピー

傷病手当金の支給

　甲1種組合員及び乙1・2種組合員(当組合加入後、6ヶ月を経過した方)が療養のため被保険者証を使って入院したときは、傷病手当金が支給されます。
支給金額
甲1種組合員
乙1種組合員		 入院1日につき5,000円　180日を限度
(限度額90万円)
乙2種組合員 乙2種組合員入院1日につき3,000円　 90日を限度
(限度額27万円)
申請書
傷病手当金支給申請書(該当者をレセプトより抽出し、組合から申請書をお送りします)
(入院した月から申請書送付までは、2ヶ月以上かかります。)
添付書類
必要ありません。

自家診療の給付制限

　当組合に所属(加入)している保険医療機関は、当分の間、甲1種組合員及び乙1・2種組合員と、甲1種組合員及び後期高齢者甲種組合員の家族の自家診療に係る歯科診療費の保険請求は行わない、と内規で定めています。
静岡県歯科医師国民健康保険組合　
〒422-8006　静岡県静岡市駿河区曲金3-3-10　
☎(054)283-3526