加入・喪失などの手続き
※個人番号が記入されますので、申請書類は必ず簡易書留などの記録が残る郵便で送付してください。
※加入、喪失の手続き(届出)は、原則として歯科医院(診療所)〈従業員の場合は勤務先〉が行います。
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組合へ加入するとき
- 加入申込書【第１号様式】
- 住民票の写し(コピー不可)
※発行日から３か月以内のもので、家族の加入がある場合は、世帯全員分・世帯主・続柄が記載されているものを提出。 - ～従業員の方～労働契約書(コピー)
- ～県歯会員、歯科医師の方～収入割保険料算定基礎書類
- 開設者･･･
- 「所得税の確定申告書」(コピー)
- 勤務医･･･
- 「所得税の確定申告書」(コピー)もしくは、「給与所得等に係る市民税県民税特別徴収税額の決定変更通知書(納税義務者用)」(コピー)
- ～開設者の方～開設者本人の身分証(自動車運転免許証など)(コピー)
「診療所開設届（届出書）」（コピー）
組合を資格喪失するとき
- 資格喪失届【第6号様式】
- 資格確認書(後期高齢者組合員が喪失するときは組合員証)
- 各種認定証
住所又は氏名の変更があったとき
- 住所・氏名変更届【第7号様式】
- 住民票の写し(コピー不可)
＊発行日から３か月以内のもので、家族がいる場合は、世帯全員分・世帯主・続柄が記載されているものを提出。 - 資格確認書(後期高齢者組合員が変更するときは組合員証)
資格確認書または資格情報のお知らせを紛失したとき
- 再交付申請書【第10号様式】
- 紛失・汚損届【第11号様式】
- 組合員本人の身分証(自動車運転免許証など)(コピー)
- 資格確認書交付申請書
※マイナンバーカードを紛失し、有効なマイナンバーカードが手元にないとき
マイナンバーカードの健康保険証利用登録を解除したいとき
１．マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書資格確認書の交付申請をするとき
マイナンバーカードを取得していない方、マイナンバーカードを取得しているが保険証利用登録を行っていない方には、申請によらず資格確認書が交付されるため、申請の必要はありません。マイナ保険証を保有している場合は原則として資格確認書の交付はいたしません。マイナンバーカードを返却した方、要配慮者（高齢者や障害者の方など、マイナ保険証の利用に当たって配慮を必要とする方）等、マイナ保険証による受診が困難である場合に申請してください。