静岡県歯科医師国民健康保険組合
Shizuoka Prefecture Dental Physician National Health Insurance Society

静岡県歯科医師
国民健康保険組合

加入・喪失などの手続き

※個人番号が記入されますので、申請書類は必ず簡易書留などの記録が残る郵便で送付してください。
※加入、喪失の手続き(届出)は、原則として歯科医院(診療所)〈従業員の場合は勤務先〉が行います。
リンクをクリックしますとPDFデータをご覧いただくことができます。
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組合へ加入するとき

  1. 加入申込書【第1号様式】
  2. 住民票の写し(コピー不可)
    ※発行日から3ヶ月以内のもので、家族の加入がある場合は、世帯全員分・世帯主・続柄が記載されているものを提出。
  3. 個人番号(マイナンバー)カード(コピー)又は個人番号(マイナンバー)通知カード(コピー)
  4. ~従業員の方~
  5. 労働契約書(コピー)
  6. ~県歯会員、歯科医師の方~
  7. 収入割保険料算定基礎書類
    開設者・・・
    「所得税の確定申告書」(コピー)
    勤務医・・・
    「所得税の確定申告書」(コピー)もしくは、「給与所得等に係る市民税県民税特別徴収税額の決定変更通知書(納税義務者用)」(コピー)
  8. ~開設者の方~
  9. 開設者本人の身分証(自動車運転免許証など)(コピー)

組合を資格喪失するとき

  1. 資格喪失届【第6号様式】
  2. 被保険者証(後期高齢者組合員が喪失するときは組合員証)
  3. 各種認定証

住所又は氏名の変更があったとき

  1. 住所・氏名変更届【第7号様式】
  2. 住民票の写し(コピー不可)
    *発行日から3ヶ月以内のもので、家族がいる場合は、世帯全員分・世帯主・続柄が記載されているものを提出。
  3. 被保険者証(後期高齢者組合員が変更するときは組合員証)

被保険者証を紛失したとき

  1. 再交付申請書【第10号様式】
  2. 被保険者証紛失・汚損届【第11号様式】
  3. 組合員本人の身分証(自動車運転免許証など)(コピー)